ADHESION & LICENCE 2011/2012 - Planet Roller : les randos du bout du monde

Sommaire

1 2

Préambule

Planet Roller est une association Loi 1901.
Notre objectif est de vous emmener en voyage pour patiner sur les plus belles routes de la planète.

Nous organisons également une randonnée le soir de chaque pleine lune dans Paris ainsi que d’autres randos improvisées selon le bon plaisir.

Pour soutenir nos activités, devenez adhérents de Planet Roller

Planet Roller vous propose les formules suivantes :

adhésion à Planet Roller pour une année = 35,00 €. Vous recevrez votre carte d’adhérent 2011 - 2012
adhésion à Planet Roller + licence FFRS pour une année = 90,00 €.
adhesion à Planet Roller + rollersoccer ou slalom en gymnase et/ou tarif étudiant = 30,00 € pour l’année ou 10,00 € pour 3 séances
membre donateur de Planet Roller pour une année = illimité.

NOTA : Un certificat médical de moins de six mois est obligatoire pour valider votre licence course (licence loisir : seuls les renseignements vous concernant sont obligatoires) .

Attention : l’adhésion a Planet Roller est obligatoire pour pouvoir participer à nos voyages.

Pour adhérer

Vous avez deux possibilités :

Adhérer en ligne :

ETAPE 1 : remplissez le formulaire ci après en choisissant votre option d’adhésion.
ETAPE 2 : réglez en ligne par carte bancaire ou via Paypal le montant de la cotisation annuelle.

Par courrier :
Adressez votre bulletin d’adhésion en recopiant sur papier libre vos :
Nom, Prénom, Adresse complète, téléphone(s) et date de naissance.

Joignez au courrier un chèque du montant de la cotisation choisie, à l’adresse :
Association Planet Roller br/> c/o Claire Léonard
84 rue Daguerre - 75014 Paris
France

ETAPE 1 - Formulaire d’adhésion

Formulaire à remplir pour adhérer à l’association Planet Roller et pouvoir participer à nos voyages pour l’année 2011-2012. Vous pourrez choisir également l’option d’adhésion à la Fédération française de Roller-skating pour cette même période.

ADHESION PLANET ROLLER 2011-2012

Nom [Obligatoire] : ?

Prénom [Obligatoire] : ?

Date de naissance [Obligatoire] : ?

Adresse postale [Obligatoire] : ?

Téléphone [Obligatoire] : ?

Adresse mail [Obligatoire] : ? Veuillez entrer une adresse e-mail valide (de type vous@fournisseur.com).

Adresse mail (vérification) [Obligatoire] : ? Veuillez entrer une adresse e-mail valide (de type vous@fournisseur.com).

Vous devez impérativement cocher l’une des options ci-dessous.

Formule d’adhésion [Obligatoire] : ?

Je souhaite adhérer à l’association Planet Roller pour l’ année 2011-2012 et m’engage à régler le montant de 35,00 euros TTC
Je souhaite adhérer à l’association Planet Roller ainsi qu’à la Fédération Française de Roller Skating (FFRS) pour l’ année 2011-2012 et m’engage à régler le montant de la cotisation et ma licence, soit 90,00 euros TTC
Je souhaite adhérer à l’association Planet Roller ainsi qu’à une des activités sportives à roller pour l’ année 2011-2012 et m’engage à régler le montant de la cotisation, soit 30,00 euros TTC
Je suis étudiant et souhaite adhérer à l’association Planet Roller pour l’ année 2011-2012 et m’engage à régler le montant de la cotisation, soit 30,00 euros TTC
Je souhaite faire un don à l"Association Planet Roller et devenir ainsi membre bienfaiteur

Votre niveau en roller [Obligatoire] : ?

Vos remarques :

Statuts et règlement de Planet Roller [Obligatoire] :

J’ai pris connaissance des statuts et du règlement de l’association Planet Roller

Veuillez laisser ce champ vide :

Merci de nous rejoindre. Votre participation soutient notre énergie et notre enthousiasme.

1 2